保険証の提示がもとめられる歯科医院では、歯科医師は、厚労省が定める「保険医療機関及び保険医療用担当規則」という法律を、厳密に遵守せねばなりません。そこには保険制度の体系や、考え方、制限、決まり事など数々のルールが定められており、守らない歯科医師には罰則があります。それらのルールは、必ずしも患者さんのため、より良い治療のために定めたものではないので、理想的な医療を提供しようとする歯科医師には、非常に邪魔になる法律なのです。歯科医学的に正しく、エビデンスにもとずいて、患者さんに一番良い治療法を選択し、患者さんごとに異なる生活習慣などの状況を考慮して治療を選択する「自由」は、残念ながら保険の法律にはないのです。

保険制度の枠組みの中で勧められる「自費」診療は、保険では使えない「材料」による治療をおこなう場合、患者さん「自」らに材料の「費」用を負担していただくのが「自費」診療です。つまり保険診療の費用を患者さんが負担するのが「自費診療」です。しかし「保険」と「自費」を併用して治療を行うことは「混合診療」といわれ、じつは法律では原則的に禁じられています。

治療は物販ではありません。インプラントやセラミックのクラウン、入れ歯などの「モノの売買」とは違います。しかし治療の説明の際には、どこの歯科医院でもセラミックだから、白い歯だから、インプラントだから「自費」で幾らになります、と説明されます。まるで物販のようですね。何故でしょうか？

保険診療をおこなう歯科医師は、患者さんのお口を覗いた瞬間、自動的に保険の請求パターンを連想するよう習慣化されています。請求パターンとは治療ごとに定められた点数のことで、保険の点数＝診療報酬であり「疾病＝点数＝報酬」という思考です。なので「自費」の場合も同様に、保険点数が患者さんのお支払いに替わっただけで、保険診療の思考のままに、おのずと患者さんに「歯を売る」ような説明になってしまうのです。保険診療をおこなう歯科医師の思考回路は、保険制度の影響で「物売り発想」になるのはそういうわけです。

さらに致命的なのは、保険による診療報酬がきわめて低く（アメリカの十分の一、アジアの四から五分の一程度）世界最低レベルなので、経営のためには必然的にコスト（技術、時間、品質、材料など）を削る必要があり、時間をかけずに多くの人数を診るしかないのです（一説には十五分に一人診ないと赤字と言われています）。勉強して技術を磨き、経験を積んで、最新の治療機器を使って、丁寧に時間をかけた治療をすればするほど赤字になってしまいます。

また驚くことに、スーパードクターが治療をしても、卒業直後の研修医が治療しても、丁寧に治療しても、適当に治療しても、病名が同じであれば支払われる報酬は同じ金額なのが保険制度です。少しでも良い治療を心がけたい、勉強熱心で良心的な歯科医師ほど、このような状況を正直に患者さんにお伝えできずに悩んでいます。歯科医療の保険制度が不適切なせいで、患者さんのために良心に従って治療することが出来ないからです。

そのような保険での赤字は「自費」で補うしかありません。白い歯、セラミック製の歯、インプラントなど「自費」と言われる治療が推奨される所以です。患者さんに自費診療を選んでもらえば、多少時間をかけて少しでも良い治療が提供できるという歯科医師の良心もありますが、同時に保険診療での赤字を補填するの経営上の理由でもあります。